Auf den folgenden Seiten informieren wir Sie über die Regelung der Krankenversicherung.
Gerne sind wir bereit, Sie individuell, über alle Fragen der Krankenversicherung
und deren Leistungen zu informieren.
Vereinbaren Sie einen unverbindlichen Beratungstermin mit unserer Pflegedienst-
leitung in unserem Hause oder bei Ihnen zu Hause
Solidarität und Eigenverantwortung
Die Krankenkasse ist eine Solidaritätsgemeinschaft, die die Aufgabe hat,
die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wieder herzustellen oder ihren
Gesundheitszustand zu verbessern.
Jeder von uns selbst ist für seine Gesundheit mitverantwortlich, so kann durch
eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch eine frühzeitige Beteiligung an
gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an der
Krankenbehandlung und Rehabilitation der Eintritt in eine Krankheit oder
Behinderung vermieden werden. Leistungsarten
Versicherte haben Anspruch auf folgende Leistungen:
1. zur Förderung der Gesundheit
2. zur Verhütung von Krankheiten
3. zur Früherkennung von Krankheiten
4. zur Behandlung einer Krankheit
Zu den Leistungen gehören auch die medizinischen und ergänzenden
Leistungen zur Rehabilitation, die notwendig sind, um einer drohenden
Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu
beseitigen, zu verbessern oder eine Verschlimmerung zu verhindern.
Gesundheitsförderung und Krankheitsverhütung
Die Krankenkassen haben ihre Mitglieder allgemein über Gesundheitsge-
fährdungen und über die Verhütung von Krankheiten aufzuklären und darüber
zu beraten wie Gefährdungen vermieden und Krankheiten verhütet werden
können. Sie sollen den Ursachen von Gesundheitsschäden und -gefährdungen
nachgehen und auf ihre Beseitigung hinwirken. Medizinische Vorsorgeleistungen
Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei, Verband, Heil- und Hilfsmittel,.wenn diese notwendig sind.
1. Eine Schwächung ihrer Gesundheit ,die in absehbarer Zeit, voraussichtlich
zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen
2. Eine Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegen-
zuwirken oder
3. Pflegebedürftigkeit zu vermeiden Krankenbehandlung
Mitglieder der Krankenkasse haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie
notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung
zu verhüten oder bzw.Krankheiten zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt:
1. Die ärztliche Behandlung
2. Zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz
3. Versorgung mit Arznei- , Verband- , Heil- und Hilfsmittel
4. Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe
5. Krankenhausbehandlung
6. Medizinisch ergänzende Leistungen zur Rehabilitation sowie Belastungs-
erprobung und Arbeitstherapie Ärztliche Behandlung
umfaßt die Tätigkeiten ihres Arztes, die zur Verhütung , Früherkennung und
Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend
und zweckmäßig sind. Zur ärztlichen Behandlung gehören auch Hilfeleistungen
anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten
sind... Arznei- und Verbandsmittel
Mitglieder einer Krankenversicherung haben Anspruch auf Arznei- und
Verbandsmittel. Häusliche Krankenpflege
Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen
Behandlung häusliche Krankenpflege
1. durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber
nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden
oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforder-
liche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung.
Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall.
In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Kranken-
pflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst
festgestellt hat, dass dies auch erforderlich ist.
2. Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie häusliche Kranken-
und Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Zieles der ärztlichen
Behandlung erforderlich ist. Die Satzung kann bestimmen, dass die Kranken-
kasse zusätzlich zur Behandlungspflege und häusliche Krankenpflege auch
Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann
dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versor-
gung bestimmen. 3. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen
Umfang nicht pflegen und versorgen kann. 4. Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen
oder besteht Grund davon abzusehen, sind dem Versicherten die Kosten für die
selbst beschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten. Krankenhausbehandlung
Die Krankenhausbehandlung kann vollstationär, teilstationär, vor- und nach-
stationär sowie ambulant erbracht werden. Die Mitglieder einer Krankenkasse
haben Anspruch auf eine vollstationärer Behandlung in einem zugelassenen
Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erfor-
derlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nach-
stationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege
erreicht werden kann. Medizinische Rehabilitation
reicht dem Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung einschließlich
ambulanter Rehabilitation nicht aus, kann die Krankenkasse aus medizinischen
Gründen erforderliche Maßnahmen in Form einer ambulanten Rehabilitationskur
erbringen. Die Satzung der Krankenkassen kann zu den übrigen Kosten der Kur
einen Zuschuß gewähren. Wirtschaftlichkeitsgebot
Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie
dürfen das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten. Leistungen, die nicht
notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Mitglieder einer Krankenkasse
nicht beanspruchen. Die Finanzierung
Die Leistungen und sonstigen Ausgaben der Krankenkassen werden durch die
Beiträge der Mitglieder finanziert. Dazu entrichten die Mitglieder und die Arbeit-
geber Beiträge, die sich in der Regel nach dem beitragspflichtigen Einnahmen
der Mitglieder richten. Für versicherte Familienangehörige werden keine Beiträge
erhoben. Leistungen
Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie
dürfen das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten. Leistungen, die nicht not-
wendig oder unwirtschaftlich sind, können Mitglieder einer Krankenkasse nicht
beanspruchen. Die Versicherungspflicht
Versicherungspflichtig sind:
1. Arbeiter/Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung. Beschäftigte, die gegen
Arbeitsentgeld beschäftigt sind.
2. Leistungsempfänger nach dem Arbeitsförderungsgesetz nach dessen näheren
Bestimmungen.
3. Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen
4. Künstler und Publizisten.
5. Personen, die in einer Einrichtung für Jugendhilfe, für eine Erwerbstätigkeit
befähigt werden sollen
6. Teilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen.
7. Behinderte.
Solidarische Finanzierung
Die Leistungen und sonstige Ausgaben der Krankenkassen werden durch die
Beiträge der Mitglieder finanziert. Voraussetzung für die Erbringung der Behandlungspflege?
Der Haus-/Facharzt muß grundsätzlich zunächst eine”Verordnung für Häusliche
Krankenpflege” ausstellen, auf der die medizinische Maßnahme eingetragen und
einen begründete Diagnose eingetragen ist. Eine weiter wichtige Voraussetzung
ist, daß Angehörige die erforderliche Behandlungspflege nicht ausführen können.
Wer erbringt die Leistungen der Krankenversicherung ?
Examiniertes Pflegepersonal Wer Zahlt die Behandlungspflege ?
Die Verordnung wird vom Patienten oder von der Sozialstation zur Genehmigung
an die Krankenkasse gesandt. In der Regel wird die Behandlungspflege von der
Krankenkasse übernommen, allerdings bestehen seitens der Krankenkassen
verschärfte Genehmigungsvorgaben seit dem 01.07.2000. Nähere Information
erhalten Sie durch Ihren Arzt bzw. von Ihrer Krankenkasse.
Eine Zustimmung
vor Beginn der Erbringung der Behandlungspflege über die Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse ist ratsam.
Sollte eine Ablehnung erfolgen, muß die geleistete Behandlungspflege privat in Rechnung gestellt werden.
Ansonsten erfolgt die Abrechnung mit Ihrer Krankenkasse.
Wenn Sie Fragen haben , informieren und beraten Sie: Ihr Haus/Facharzt,
Ihre Krankenkasse, oder Ihre Sozialstation Haus St. Blasius,
Augsburg-Pfersee-Stadtbergen e. V. |
